■시대의화두‘지역’,그리고그중심을차지하는보건의료
‘지역’문제는우리시대의화두이자공동체가직면한중요한도전이자해결과제이다.건강,보건의료,돌봄은주민이안심하고일상을살아갈조건을좌우하기에그중심을차지한다.인구가줄고노인인구의증가로대표되는인구분포의변화로,보건과의료의조건또한새로관련제도를만들고체계를구축하던시기와는비교할수없이변화했다.보건의료의조건과환경을구성하는인구,경제,정주공간,교통등의구조가근본적으로바뀌었는데도대응방향과원리,방법은늦어지고있는것이이책의핵심문제의식이다.
■변화한사회와지역보건의료
국가보건의료체계를구성하던‘나라만들기’시기에목표로삼았던접근성,형평성,효율성등을성취하기어려운지역이점점더늘어가고있다.인구○○당○○이라는식의국가전체를하나의공간으로보는기준으로는지역문제를해결할수없는경우도흔하다.규범과현실사이에틈이점점더벌어지고해결할방법은마땅치않은,일종의기능부전상태가심해지고있다.지역보건의료를비롯해이와관련이있는사회적실천,공적개입,정치와정책의실행이좀처럼효과를보지못하면서무력감이커지는상황도간과할수없다.지금까지보건의료를지탱하던근본구조였던시장이붕괴하기시작했다는점이특히중요하다.인구가줄고경제상황이나빠지면시장은축소하고시장원리는작동하지않는다.비도시지역에서의료인력을구하기어렵다거나응급실이문을닫는다거나하는현상은바로이런구조와원리에서비롯된다.시장경제를근간으로하는사회에서시장의축소또는시장의부재는시장외부에서해결책을구해야함을뜻한다.
■새로운지역보건의료를향한다
변화에대한대응이늦고정확하지않은이유는복합적일수밖에없지만,보건의료의경우특히‘지식’의책임이크다.사회적실천대부분은지식의존적이고이론의존적이지만,미래의문제를다루는보건의료는특별히지식의존성이더크다.그중에서도인구집단의건강을다루는보건과건강정책은그정도가더욱강하다.새로운조건과환경에서어떤지식을보태야하는지,그리고이를위해어떤접근과방법또는메타지식이필요한지가여기서말하는‘새로움’의요체라할것이다.
이책에서는세가지측면에유의해이에관해서논했다.첫째,지역보건의료를사람들의삶,그리고사회여러영역과통합적으로보려했다.보건의료는거의전적으로사회적인것일뿐아니라,전체로서의인간삶또는사회와상호관계를구성한다.지역보건의료는지역은물론이고국가차원에서도경제,문화,정치,사회등과분리해서생각할수없다.지역보건의료는자연과학실험과달리개방체계로이해해야한다.두번째로비판을강조했다.여기서비판은평가하고비평한다는의미가아니라,현존지식이암묵적으로전제하거나가정하는것,또는과학적,합리적방법으로수용하는주류이론,다수가수용하는권위를가진지식에의문을제기한다는뜻이다.셋째,문제를인식하고해결을추구하는행동과실천의주체를사람과주민중심으로이동해야한다는문제의식을포함했다.전통적으로보건의료의체계,제도,정책에는주로국가와중앙정부,의료제공자,전문가관점이반영되었다.이런권력관계로는한계가있을수밖에없다.‘사람중심’또는‘주민중심’의관점을보완해야기울어진지식의권력관계를조금이나마바꿀수있을것이다.
이책의동기와문제의식자체,그리고새롭게제안하는틀과방법이새로운지역보건의료에의길에초석이자좀더많은공부와논의를함께하자는초대이며,나아가좀더풍부한사회적지식이생산으로이어지길바란다.
책속에서
한국에서지역개념이정부나행정체계와연관된것도유념할필요가있다.이또한엄밀하지않고관행에따른용법이지만,‘지역’은기초자치단체인시·군·구를‘지방’은광역자치단체인시·도를가리킬때가많다.이러한지역개념을정부나행정이전유할때지역개념의국가화,정부화,행정화현상이나타난다.즉,주민이나지역사회를포함하는공동체개념과달리지역은국가와정부내부를대표하거나설명하는쪽으로기울어진다.‘지역보건법’이라는법률이름에서한국어의공동체나영어의‘community’를감지하는사람이얼마나될까.공동체는말할것도없고지역보건법과지역사회를연결해서생각하기도쉽지않다.
_14쪽
국가수준이든지역수준이든한국보건의료의‘자본주의화’를논의할때빼놓을수없는제도이자정책이‘국민건강보험’이다.흔히한국의료의공공성을증명하는핵심근거로동원되는이제도가,공공성과는거리가멀어보이는시장과자본주의원리의핵심요소라는주장에대해반론또는반감이있을수있다.물론,의료이용을보장한다는점에서국민건강보험이공적제도이고따라서공공성을포함한다는것은분명하나,이런의미의공공성은국민건강보험이의료이용뿐아니라의료‘생산’의토대이자틀이라는사실을고려하지않는다.공공성이유/무의이분법적개념이아니라는점까지고려하면,자본주의체제와시장원리에기초한국민건강보험의성격을엄밀하게검토할필요가있다.
_12쪽
지역불평등의구조는분명히다중적,다면적,다차원적이지만,여러사회적불평등이공간적으로실현되고드러나는것으로만접근해서는곤란하다.복잡계이론과시스템사고를활용하면복잡한상관관계를좀더잘설명할수있다고하나,구조와메커니즘을하나의종합적,총체적현상과경험으로연결하기는쉽지않다.
어떤관점에서보든,지역불평등의핵심요인은경제적불평등이다.예를들어,경제적불평등은어떤지역주민의삶을결정하고,더나은조건을찾아다른곳으로이동하게한다.불리한지역의인구는정체또는감소하면서생산과소비를비롯한경제적기반이취약해진다.총체성,관계성,형태발생론적접근등과는관점이다르지만,수도권과비수도권사이에격차와불평등이발생하는다차원과복합적경로는<그림3-1>과같은‘인과순환구조’로나타낼수도있다.
_116쪽
예컨대지역과지역주민이건강데이터생산과소비에서소외되는것을극복하기위해서는건강과의료불평등문제에직접적이고간접적으로노출되거나참여하는당사자,즉시민이직접지표생산에개입하는방안이있다.지역사회건강조사에서일부시민참여의기전을확보하고자했으나통치나실무등의이유로온전히이행되고있다고판단하기에는어려운면이있다.이를보다적극적으로적용하여수동적인정책대상자로여겨졌던시민이지표생산의전과정(지표설정→데이터수집→통계생산→환류→지표(재)설정)에능동적으로참여하는기전을확보하여,지표가국가통치의도구가되는것을견제하고지표생산의과정과결과의민주성과투명성을강화할필요가있다.
_233쪽
지역보건의료체계의한가지구조는명백히보건의료또는그와관련된영역이다.전체성이라는관점에서흔히고려하지않는측면은나머지두가지구조,즉,정치체계와경제체계로서의지역보건의료체계이다.
한국의료는특히의료보험제도실시와더불어‘국가화’와‘경제화’경향이크게강화되었고지금도그런과정중에있다.의료체계가생산하는의료는정치체계가필요로하는생산물인동시에경제체계가필요로하는생산물이다.체계관점에서보면각체계내에서고유생산과자기재생산이일어남과아울러공동생산도이루어진다.지역보건의료체계도마찬가지다.
_264쪽
하지만연구자와보건의료전문가들은해당분야지식과기술의전문가이지만정치적활동을기획하는전문가는아니다.이런맥락에서지역의시민사회활동가들의결합은필수적이다.물론이단계에서결합하는시민사회단체또는활동가에대한지역의평판,지역주민과의결합도,지역의정치적지형등이연구자,전문가,시민사회활동가간시너지에영향을미치는것은당연하다.그럼에도불구하고지역과지역주민들이지역보건의료개혁의정치적주체가된다는것이이를실현하기위한정치적활동을기획하고실행하고평가하는것이라면지역의활동가들이결합해야함은두말할나위가없다.
_435쪽
