사고는 왜 반복되는가?

안전 한국 시리즈 7권. 사고의 사실 관계를 정확히 파악하는 것과 함께 왜 적절히 대처할 수 없었는지를 깊이 연구하지 않으면 효과적인 대책을 만들어낼 수 없다. 대구 지하철 화재 참사는 재발 방지 대책을 가장 신속하고 확실하게 만들어낼 필요가 있다는 것을 보여주는 좋은 사례다. 하지만 상세하고 엄밀한 기술 분석에 기반을 둔 사고 대책이 아니라면 아무런 소용이 없다. 재발 방지를 위한 인간 행동의 문제점을 추출하고, 각각에 맞는 효과적인 대책을 강구하는 데 초점을 맞춰야 한다.

저자가 소개하고 있는 베리에이션 트리 분석법은 인간의 정보 인지, 상황 판단, 의사 결정 등 정보 처리 과정을 중심으로 한 인간 행동을 시계열적으로 확인 가능한 기법이다. 즉, 현장 관계자로 하여금 사고발생현상의 흐름에 대한 공통적 이해를 높이는 로드맵이라고도 할 수 있다.

일반적으로 단 하나의 원인 때문에 일어나는 사고는 거의 없다. 몇 개의 배후 요인이 연쇄적으로 이어져, 그것들을 잘라버릴 수 없기 때문에 사고에 이르는 것이다. 따라서 하나의 추정 원인만 철저히 개선하면 완벽한 재발 방지 대책이 마련될 것이라는 생각은 경솔하다. 즉, 사고 당사자만을 대상으로 대책을 마련할 것이 아니라, 동시에 기계, 환경, 시스템 등 광범위한 영역에 걸쳐 종합적인 대책을 수립해야 한다.