일차보건의료 (티카풀(네팔)이 강화(대한민국)를 만나다)

김춘배

연세대학교원주의과대학예방의학교실교수
강원도홍천군고혈압?당뇨병등록교육센터센터장빈곤문제국제개발연구원연구위원
MedicalNGOGlobalCare감사(kimcb@yonsei.ac.kr)

[참여공동저자:연세대학교빈곤문제국제개발연구원가나다순]
박은영:연세대학교원주의과대학원주세브란스기독병원산부인과임상부교수
원주세브란스기독병원로봇수술센터위원(evenezer@yonsei.ac.kr)
이규재:연세대학교원주의과대학환경의생물학교실교수
빈곤문제국제개발연구원연구위원(medbio@yonsei.ac.kr)
이서현:연세대학교정경대학사회과학부글로벌행정학과교수
연세대학교보건과학대학작업치료학과겸직교수
빈곤문제국제개발연구원연구위원(leeesh@yonsei.ac.kr)
정무권:연세대학교정경대학사회과학부글로벌행정학과교수
빈곤문제국제개발연구원원장(chungmk@yonsei.ac.kr)
최정란:연세대학교원주의과대학유전체코호트연구소연구교수
(christinae@yonsei.ac.kr)
ChhabiLalRanabhat:PolicyResearchInstitute(Nepal)연구원
ManmohanMemorialInstituteofHealthScience(Nepal)연구원
빈곤문제국제개발연구원연구원(chhabir@gmail.com)

머리말 i
추천사 vi

01
들어가기
Chapter01
서론:강화와티카풀지역보건사업의국제개발과지역보건의의미를찾아서 3
1.1.우리나라의국제개발:그발자취를따라서_3
1.2강화(대한민국)와티카풀(네팔)지역보건사업의연결고리_17
1.3이책의구성_22

02
국제개발과
일차보건
의료의연계

Chapter02
국제개발의과거,현재그리고미래 27
2.1국제개발_27
2.2국제개발의제로서의건강_37

Chapter03
일차보건의료의과거,현재,미래:알마아타선언에서아스타나선언까지 41
3.1일차보건의료:알마아타선언_42
3.2국제사회에서의일차보건의료에대한접근및지역의료체계_46
3.3한국에서의일차보건의료에대한접근_49
3.4UN새천년개발목표와지속가능발전목표_52
3.5알마아타선언30주년과일차보건의료에대한재평가_54
3.6일차보건의료:2018년아스타나선언_67
3.7일차보건의료운동으로무엇을배울수있었는가?_71

Chapter04
국제개발과일차보건의료의연계:한국과네팔의지역보건사업을중심으로 79
4.1한국에대한국제개발원조:일차보건의료를향하여_80
4.2네팔에대한국제개발원조:일차보건의료를위하여_114
4.3한국과네팔의지역사회시범보건사업의특징:공통점과차이점_132

03
국제개발과
지역보건의
연계
Chapter05
강화와티카풀지역의보건의료인프라구축과성과 143
5.1일차보건의료차원에서의국제비교를위한지역선정_144
5.2지역보건사업의성과평가를위한접근_146
5.3지역보건사업의내용분석연구의틀_146
5.4지역사회시범보건사업의추진경과_148
5.5구조측면에서의시범보건사업내용분석_170
5.6과정측면에서의시범보건사업내용분석_177
5.7성과측면에서의시범보건사업내용분석_189
5.8시범보건사업비교를통한HIT사업에서의교훈과ODA지원방식에대한제언_195

Chapter06
일차보건의료확충을위한보건의료체계강화전략 227
6.1보건의료체계강화전략에따른분석의개념적접근_227
6.2보건의료인력측면에서의HSS전략과성과_229
6.3재원조달측면에서의HSS전략과성과_234
6.4보건의료서비스제공측면에서의HSS전략과성과_240
6.5보건의료정보체계구축측면에서의HSS전략과성과_242

Chapter07
일차보건의료및MDG달성을위한중점보건사업:모자보건관리 260
7.1한국강화지역의모자보건사업_261
7.2네팔티카풀지역의모자보건사업_270
7.3강화－티카풀지역에서의모자보건사업의평가와교훈_279

Chapter08
사업지역의시대적(경제적)및지리학적특성에따른감염병관리 291
8.1한국강화지역의결핵보건사업_292
8.2한국(강화)지역의지리학적특성에따른말라리아재발현_298
8.3네팔카일랄리군지역(티카풀)의말라리아관리사업_314
8.4네팔(카일랄리군)지역의지리학적특성에따른에이즈(HIV/AIDS)유행_325

Chapter09
강화코호트구축에의한만성질환관리및사망수준평가 340
9.1강화암코호트구축에의한암관리사업_340
9.2만성질환(고혈압)관리사업을위한강화혈압코호트구축_368
9.3예방가능한조기사망(preventableearlydeath)의감소를위한강화코호트구축_395

04
나가기
Chapter10
강화와티카풀지역보건사업의국제보건과지역개발에서의함의 431
10.1강화와티카풀은한국의국제보건사업모델개발및평가에어떤의미를보여주었는가?_431
10.2지역보건사업으로서강화와티카풀은지역사회개발에어떤함의를주는가?_437
10.3결론_442
부록1.UN새천년개발목표와지속가능발전목표 449
부록2.한국의일차보건의료시범보건사업관련지역별보고서및연구논문목록 455
부록3.네팔의일차보건의료시범보건사업관련지역별연구논문목록 492
부록4-1.강화지역사회보건사업연구진 522
부록4-2.네팔HIT사업운영팀 524
부록5.강화지역보건사업의연구논문(기타영역)의질적체계적고찰 526
부록6.네팔HIT사업수행지역-카일랄리군관련연구논문의질적체계적고찰 536

국문색인 541
영문색인 545

[추천사]
『일차보건의료:티카풀네팔이강화대한민국를만나다!』보건총서의완성및출판을크게축하하며,한때의강화지역사회의학시범사업을역사적인기록으로남겨그가치를후학들에게알리는데큰공헌을세운저자들의노고에힘찬박수를보낸다.
앞으로이보건총서는우리나라의경제및사회발전과정에서지역보건의료체계가형성되지않아지역사회주민들의건강이방임된상태에서어떻게현실에맞게일차보건의료전달체계를조직,구성하였는가에대한우리의노력과경험을정리하여,아직도사회및경제발전도상에서대부분의주민들이보건의료서비스의도움을받지못하고있는지역사회에서현실적이고그지역사회의경제및문화수준에알맞은효과적인의료전달체계를수립하는데크게도움이될수있을것으로믿는다.
강화지역사회시범보건사업은연세대학교의과대학예방의학교실이주관한것으로,시작부터몇몇지역을표본으로하여사업지역내인구,질병그리고인구구조등을정확하게조사하여후에평가자료로활용한,학문적으로거의완벽한시범사업이었다는특징을지닌다.
지금으로부터약50여년전1970년대초시범사업을시작할때의우리나라모습을이해하는데도움을주기위해당시의여러지표들을잠시회상해본다.당시우리나라의일인당국민총소득은약200달러정도밖에되지않았고,교육수준도극히낮아무학(無學)층이전체국민의약60%를차지하고있었다.또한,취약한산업구조로전체국민의60∼70%가주로농경산업에종사하고있었다.또한의료시설이나의료인력의절대수가부족하고,병의원개설이일부대도시나중도시에편중되어있었다.
강화도는경기도에속하는하나의섬이면서군(郡)이었다.인구는약10만명정도였다.행정중심은읍(邑)그리고그산하8개면(面)으로구성되어있었고,면산하에는여러부락(部落,village)들이존재하는형태로행정구역이조직되어있었다.읍에는공공보건지원기관으로유일하게보건소가있었을뿐이고,읍에만두의원(醫院)이개설되어있어서전체군민의의료를담당하고있었다.그러나대다수군민은경제적인어려움과취약한대중교통시설로심각한큰병이발생해도읍에있는의원은물론대도시의병원으로갈능력이없어집에머무를수밖에없었다.
이러한상황에서보건소에는의사보건소장,각면단위에있는보건지소에는간호사로특별히간단한질병치료를담당하는보건간호사(nursingpractitioner)그리고각부락에는가정건강요원(villagehealthworkers)을두는시범의료전달체계를조직하였다.우리가가장공들인대체보건의료인력은각부락에한명씩배치한30여명의가정건강요원이었으며,이들의역할과업무를정하고교육을담당하였다.물론이들은정식보건의료분야교육을받지않은일반가정주부들이었다.
가정건강요원의주업무는모자보건,결핵관리,가족계획및환자를보건지소와읍에있는의원이나보건소로이송하는것등이다.모자보건으로는출산시소독된보자기,가위그리고태반을묶는소독된실등을포함한키트를출산모에게공급하는일이며,또한때에맞추어어린이들이예방접종을받도록독려하는일이었다.이러한단순업무만으로도산모와신생아의사망률을극적으로줄일수있었으며,어린이들에대한각종예방접종의완전한실시로수많은전염병을예방하고,또한원치않는임신등을막는데크게기여할수있었다.
충분한기간의전문교육을받지못한인력이지만,이러한지역사회보건활동만으로도그지역주민들의건강증진에크게기여할수있었음을확증할수있었다.비록경제적으로어렵고교육받은전문의료인이없더라도제한된범위내에서지역사회주민들의적극참여로그지역주민들의건강증진에크게기여할수있다는것을보여주었으며,이러한그지역의현실에맞는보건의료사업을지역사회보건의료사업(communityhealthproject)으로칭했다.
특히독일의기독교단체인EZE에서지역사회의학의시범사업에필요한재정적인지원을해준것에감사를드린다.또한,마지막단계에서강화읍에지역의료전달체계의최종후송의료기관이될50병상의강화병원설립에강화읍내두의원이대지를제공해주고,EZE에서건립비를제공해준것에도크게감사를드린다.
이사업을위해서독일의DorotheaSich(池姬)박사가연세대학교예방의학교실조교수로임명받고참여하여중요한역할을하였다.또한이사업을진행하는동안우리가중심이되어AsiaCommunityHealthConsortium도결성하였는데,말레이시아,인도네시아,인도,대만,홍콩등에서참여하였고매년한번씩각지역별프로젝트를방문하기도하였다.
강화지역사회보건의료시범사업이끝날무렵인1970년도말경부터대한민국은급속한경제발전,의료전문인력의급속하고충분한배출,지역적으로고른의료시설의설립과더불어도로의확충과대중교통시설의발전등과무엇보다건강보험의설립으로거의대부분의의료서비스는누구나쉽게접근할수있게되어지역사회의학의실천의필요성이사라졌다.지역사회의학의건의로정부가1차,2차3차의료전달체계를수립하여집행하려고했지만,이러한체계에불편을느낀국민들과의료계의반발에따라정부가이의료전달체계의도입을포기함으로써현재의,자유스럽기는하나상대적으로고가의의료비를부담해야하는의료제도로고정되었다.
아직지구상에는네팔의티카풀지역에서와같이지역사회의학적인개념의도입과실천이크게도움이될곳이많을것으로생각한다.이번보건총서가그러한지역사회건강증진에크게도움이되기를바란다.이러한우리의시범사업을잘정리하여연구총서를만든것에다시감사를드린다.

2019년8월28일
연세대학교명예교수김일순