어떻게 죽음을 마주할 것인가 (아름다운 마무리를 위한 임종학 강의)

모니카렌츠

저자모니카렌츠MonikaRenz는스위스장크트갈렌종합병원정신종양학의사이자FSP스위스심리학자연맹소속심리치료사.취리히대학교에서정신병리학,신학,철학박사학위를취득했다.17년간임종을앞둔환자의정신적스트레스와우울,불안같은심리적증상을진단,치료,관리하는의사로일하면서셀수없이많은죽음을목도했다.특히그녀를죽음의문턱으로이끌었던사고의경험은삶과죽음의경계에서인간의존엄과정신성이무엇인지,죽음앞에놓인개인의비극을어떻게해결할수있을지,어떻게하면편안히죽음을맞이할수있을지고민하게했다.죽음분야의최고전문가가된그녀는〈원초적불안과원초적신뢰사이ZwischenUrangstundUrvertrauen〉〈죽어가는자들의증언ZeugnisseSterbender〉〈인간-관계를추구하는존재DerMensch-einWesenderSehnsucht〉등수십편의논문들을발표하며전세계학술세미나와워크숍들로부터많은초청을받고있다.현재에도존엄한죽음과성숙한임종문화를위한호스피스및고통완화의학연구에매진중이다.

서문

1장죽음을맞이하는순간일어나는일들

2장죽음의문턱을건너다
죽음은하나의과정이다
죽음의문턱에서:의식과무의식의경계통과이전
죽음의문턱에서:의식과무의식의경계통과순간
죽음의문턱에서:의식과무의식의경계통과이후
통합통증이아니라통합평온
죽어가는사람모두가평온을경험하는가

3장존재를뒤흔드는불안의경험
원초적불안이란
우리의불안은어디에서오는가
자아가없으면불안도없다
원초적불안이드러나는순간
불안의흔적들로부터의자유

4장죽어가는사람은듣고있다

5장죽어가는자의언어
상징적체험들
상징의해석들

6장무엇이죽음을가로막고인도하는가
불안
대결
운명의거부와수용
가족과의화해
마지막성숙
죽음앞에서의겸손

7장존엄한죽음과그에동반한문제들
임종과정에서의지각변화
현세와의이별
임종준비의방향성
“그렇게죽고싶지않습니다”
고통속에서의인간존엄
존엄한죽음,무엇이위협인가
비밀과최후에대한질문들

부록680명을대상으로실시한〈죽음전이〉연구조사
주/참고문헌

“우리는원하는대로삶과이별하고있는가”

생의마지막을지켜보는두려움에서
준비된마음으로이별하는법

우리는원하는대로삶을마무리하고있는가
아름다운삶의마무리를위한임종학강의

“임종준비에는죽음을앞둔사람들의내면을살피는자세가결여되어있다.말하자면죽어가는사람들이어떤단계를거쳐임종의순간을맞이하고그들의죽음이내적으로어디로향하고있는지에대한질문까지포함한죽음의전과정을임종과정이라한다면,또그과정을함께하는것을임종준비라한다면여기에는죽어가는사람들의내면을살피는과정이빠져있다.
…임종준비,즉그들의임종까지조심스레더듬어나가야하는동행길에는자연스러운감정이입,원활한소통과더불어임종과정에대한정확한앎과영적ㆍ정신적지식이필요하다.이를이해한다는것은죽어가는사람들을홀대하는맹목적인의료행위로부터그들을보호한다는의미이기도하다.”_본문17~18쪽에서

누구나마지막까지자존을지키며최소한의고통과두려움속에죽음을맞고싶다.삶의마지막순간까지투약과시술을받으며고통스러워하다의식을잃은채수많은튜브에연결된모습으로사랑하는이들에게기억되고싶은사람은없을것이다.집에서임종을맞는다하더라도사정이나은것은아니다.안타깝게도이경우대부분이극심한통증을겪으면서삶을마무리한다.가정호스피스서비스를지원하는기관이얼마안될뿐더러현재로서는이마저도암환자에게만해당되기때문이다.이렇듯병원에서는과도한의료행위가이어지고,집에서는적절한의료지원을받을수없는양극단의상황이환자에게는고통을주고가족에게는상처를남긴다.의료진과가족은마지막까지‘최선’을다한것처럼보이지만,이과정에서하나의인격체로서인간에대한존중은배제되고있는것이다.‘호스피스완화의료및연명의료결정에관한법’시행을앞두고소위‘웰다잉’에대한사회적공감대가형성되고정신종양학,고통완화의학,호스피스등인간의존엄에초점을둔치료개념들이속속등장하고있지만,그럼에도존엄한죽음에대한준비와이해는아직갈길이멀다.
이시점에서존엄한죽음에대한성찰과평화로운임종준비를위해도움이될만한책이출간되었다.《어떻게죽음을마주할것인가》의저자모니카렌츠MonikaRenz는스위스장크트갈렌종합병원에서17년간1,000여명의임종을지켜보며의사로서의절망과죽음이짓누르는삶의무게감,심오한환희의순간들을무수히겪어왔다.특히그녀를죽음의문턱으로이끌었던사고의경험은환자의불안,공포,절망등의내면을살피기보다는오로지고통없는죽음이라는육체적고통완화에만집중하는오늘날의임종준비에대해깊은회의와고민을안겨주었다.이러한문제의식에서저자는지금까지죽음연구에서간과되었던임종환자의인지전환과정에주목해죽어가는사람들이어떤단계를거쳐임종의순간을맞이하고,그들의죽음이내적으로어디로향하고있는지,또그과정에서어떻게존엄을경험할수있는지,또그들의조각난언어에어떤상징적인내적논리가있는지추적했다.죽음의비밀을파헤치기위해의학,심리학,철학,신학등의분야를종횡무진누벼가는저자의지적편력과꼼꼼한학자적태도는책의신뢰감을더하며여기에다양하고생생한임종사례들은죽음의비밀에조금씩다가가도록돕는다.
인간으로서의존엄을유지하며죽음을맞이하기위해서는죽음을맞이하는사람이든,떠나보낼준비를하는사람이든죽음에대한올바른이해와준비가필요하다.이책은죽음앞에서마냥슬퍼하거나절망하기보다는좀더편안하게임종을맞이할수있도록,보다의미있게죽음에대처할수있도록,또나의죽음을객관적시선으로바라볼수있도록도움을줄것이다.

죽음의문턱을건너다:
죽음의순간에일어나는일들

“죽기직전의사람은의식과무의식의전이와인지전환을경험한다.죽음이임박하면자아뿐만아니라자명했던지각,주체적이고자신과연관돼있던지각능력도후퇴한다.그럼에도이렇게후퇴한자아역시우리가반응하고본능에충실한것처럼어떤것에반응하는패턴을보인다.또다른세계,다른의식상태,다른의미경험,그리고다른경험방식이등장한다.이모든것은세계관이나신앙과는무관하다.인지전환은존재,관계,존엄에대한우리의경험을변하게한다.죽음은하나의과정이다.”_본문30쪽에서

흔히들죽음하면‘생물학적으로숨이끊기는순간’정도로만생각하지죽음이얼마나복잡한과정인지를잘알지못한다.죽음은육체가소멸되는것그이상의사건으로,죽어가는사람에게는우리눈으로확인할수있는것보다훨씬더많은일이일어난다.죽음은의식과무의식의사이를수시로넘나들다가종국에는의식과무의식의경계를넘는‘변혁’의과정이다.여기서변혁이란지각과사고의주체이자본능을조절하는중심체로서‘자아’가자신에게속했던모든것으로부터벗어나전혀다른의식과지각차원으로침잠해가장본질적인정신적과정인‘포괄적존재’로편입되는불가피한변화로,현존재가자아로서존재하는마지막순간에맞이하는사건이다.자기중심적주체로구체화되었던육체가죽는것이다.이로인해자아에내재하는인지능력뿐만아니라자아로서겪었던모든경험이상실된다.죽음은인간의의식이변화되는이마지막변혁의순간(의식과무의식의경계통과이후)에비로소서서히자기모습을드러낸다.
이처럼죽음의과정에서는‘육체의죽음’의앞서‘자아의죽음’이시작되는데,자아의죽음에이르기까지환자가넘나드는의식과무의식의경계경험을저자는‘내적임종’과정으로이해한다.이과정에서환자는어떤거대한존재에흡수되거나삼켜질것같은소멸의불안(불안의근원,원초적불안)을보이며,외경심을불러일으키는전율적인공포(누미노제)에압도당하기도한다.이와함께식은땀을흘리며몸이떨어져나갈듯한통증과오한을느낄수도있다.이때에도환자는여전히들을수있고,외부의자극이나소리에민감하고,쉽게이해할수없는말로혹은비언어적방식으로자신을표현하기도한다.환자의내적과정에동행한다는취지에서저자는죽어가는이들의불안경험이나상징적언어를이해하기위해정상적인상태에서는불가능하지만그들에게는일반적인반응들을선별해내는작업을수행했는데,그들의낯선몸짓과조각난언어,불편한외침등이어떤의미를갖는지유추하는데많은도움이된다.
환자자신뿐만아니라가족에게도임종과정은힘들고,낯설고,이질적이다.죽음에대한준비나배움이없다면환자못지않게가족의불안과두려움도커질수밖에없다.임종환자의깊은반半의식에서어떤일이일어나는지이해하고그들의육체적정신적현실을함께하고자노력한다면,죽음의순간이단지고통으로만다가오지않을것이다.

사례1
황혼에접어든암스튜츠부인은밤이면항상경기를일으키고소리를질렀다.그녀는자신이느끼는불안을말로표현할수가없었다.나는그녀에게죽어가는사람이면누구나어둠에집어삼켜져소멸하는경험을할수있으니특별히어둠을무서워하지말라고설명했다.다행히그녀는다시진정되었고,켜놓았던수면등을꺼버렸다.5일이지나자부인에게는수면등이더이상필요없게되었고,그녀는분명죽음이더가까이다가옴을직감하고있었지만평온을유지했다.그녀의인지능력은분명히더이상자아와연결되지않았지만동시에자아로부터부정적인것이더이상표출되지도않았다._본문86쪽에서

사례2
50대중반의츠바이펠은죽기이틀전에이미혼이빠져나간것처럼보였다.눈을부릅뜬채벽을응시하고있었다.그의입에서는한마디도나오지않았고미동조차하지않았다.왜그토록벽만뚫어지게쳐다보는지수없었던가족은큰혼란에빠졌다.할수있는모든조치를다했는데도나아지지않았다.
내게아이디어하나가떠오른다.그와똑같은자세로그가응시하는벽을바라본다.어느정도시간이지나자회색벽이눈에띈다.회색벽안에서는모든윤곽들이사라져버리는것같고,소름이돋는느낌이든다.나는계속해서음침한분위기를자아내는벽을쳐다본다.츠바이펠도나와비슷하게느끼고있나?그에게말을건다.
“츠바이펠씨,당신은무거운분위기속에서뭔가에‘붙들린’것처럼보입니다.마치소름끼치게하는거대한무엇에말입니다.”
그순간나는뼈에사무치는신음소리에입을닫고만다.침묵이이어지고다만배속에서나는소리만들릴뿐이다.마침내그의신음소리가사라진다.용기를내어다시한번대화를시도한다.
“츠바이펠씨,당신이바라보는대상은우리에게는좀혐오스럽지만당신에게는좋은것일수도있습니다.만약당신이보는벽에이름을붙인다면아마도애정이넘치고사랑스러운눈길로당신을바라보는,신성한이름을가진신이아닐까싶은데요.”“으…….”
미동도하지않은채침대에누워있는츠바이펠의입에서새로운신음소리가나온다.그리고그의눈가에는눈물이고인다.그눈물은자신의상황을이해하고있다는의미일까?그는힘겹게고개를끄덕인다.나는그의눈물을닦아주고한동안그곳에있으면서다시금확신한다.그는긴장을풀기시작한다….
그는평온한가운데숨을거두었다.죽기바로직전에다시한번눈을떴는데,뭔가를두려워하거나응시하는눈길이아닌
행복감에젖은눈길이었다고한다.전혀다른존재를바라보고응시하는눈길이었다고한다.난그를인도했다고확신한
다.그는더이상불안에떨지않고경련을일으키지않은채로생을마감한것이다._본문87~89쪽에서

고통속에서의존엄
존엄한삶의마무리란무엇인가

요즘전세계에서는‘죽을권리’를찾아안락사가합법인나라로‘임종원정’을떠나는사람들이늘고있다.올해초스위스내안락사주선비영리기관인디그니타스에따르면2012년부터2016년까지96개국의7,764명이안락사를신청했고,이중한국인신청자는모두18명이라한다.아시아에서는가장높은수치다.현재스위스를비롯해네덜란드,벨기에,룩셈부르크,콜롬비아,캐나다등6개국가에서안락사를허용하고있다.올해미국의뉴욕주가안락사를합법화하고영국도이를추진하겠다는보도가잇따르면서안락사로상징되는죽을권리를향한움직임이전세계적으로확산되고있다.
국내에서는연명치료중단이라는소극적의미의안락사법안이2018년부터시행될예정이다.말기환자가연명의료대신호스피스완화의료를선택해임종과정에겪게될여러고통을적절히조절하며편안하게죽음을준비할수있는길이열린것이다.하지만아직도관련인프라구축이부족하다는지적과함께환자의정신적안녕과삶의마무리에대한준비는미흡하다는우려도꾸준히제기되고있다.
이와같은맥락에서저자는환자육체의병리적특성뿐만아니라그의희망,절망,가치관까지진지하게받아들이며그들이좇는영성까지수용해야존엄한삶의마무리가완성되는것임을거듭강조한다.더불어저자는‘죽음’이라는단어의무게만큼이나무거운‘존엄’의문제에대한묵직한질문을독자에게던지며책을마무리하고있다.“죽음은‘선택’의문제에앞서‘수용’의문제”이다.스스로주인공이되는죽음,삶이자신의것이었듯삶의마지막에있는죽음또한온전히자신의것으로‘받아들이는’과정에서삶의마지막존엄이완성된다.존엄한죽음은성숙한인격에서비롯되는것이다.삶의아름다운마무리를위해우리는얼마만큼준비가되어있는가.”

‘인간다운죽음’즉존엄사는인간의마지막존엄에대한문제를은폐하는모토가되어버렸다.왜냐하면여기서존엄이자아의기능성과자유로운결정능력에의해정해진다고보기때문이다.그런데만약기능중심적자아가죽음앞에서는더이상존재하지않는다면어떻게될까?만약자아스스로생을내려놓는가운데좋은죽음이증명된다면그또한어떻게될까?
오직자아안에자율과기력이남아있을때에만존재하는존엄과한인간의본질안에있는존엄간의실제적인구분은그리중요하지않고단지개념적으로구분할뿐이다.후자,즉인간의본질로서존엄은삶에서겪는고통과죽음에서도엄연히존재한다.말하자면후자는이세상에태어날때부터죽음에이르기까지줄곧존재한다.이와달리존엄사대부분은환자스스로결정하는죽음으로,자기자신을자유롭게결정할수있어야한다는권리와요구에서비롯한다.하지만자아안에있는존엄과자기결정은인권과의무요구와마찬가지로별개의것이다._본문220~221쪽에서