합계출산율여섯명에서0.7명이되기까지
임신과출산에얽힌한국여성의100여년을56개장면으로되짚다
모자보건은공중보건,국제보건의핵심분야로,엄마와그아기에서점차그대상이확대되어현재는생애주기건강의관점에서모성,신생아,어린이,청소년의건강을아우른다.다른사회들과마찬가지로한국여성들도역동적인근현대사를거치며임신과출산에있어시대환경에따라세대간공유하는경험이변해왔다.모자보건이라고할때떠오르는것은베이비부머들에게는가족계획이었지만밀레니얼들에게는출산장려금일수있다.
이책은연대기형식으로근현대의한국여성들에게초점을맞춘다.조선말기와일제식민지시기에정부와민간의병원이전국에자리잡았지만대다수의여성들은여전히집에서분만을했다.조산사제도를통해양성된조산사들은조산원를차리거나왕진가방을들고임부의집으로호출되어아기를받았다.그러나1980년대를전후로조산사는급격히감소했고,오늘날한국의모든산전진찰과분만은병원과산부인과전문의에집중되어있다.이극적인변화는의료법개정,가족계획사업과의료보험제도의도입,현대진찰기술등사회전반의흐름과깊게맞물려있다.이책은근현대여성의몸과출산,그리고의료의역사가얽혀흥미로운서사를이룬다.
지은이는서울대학교의과대학을졸업하고산부인과와예방의학전문의를취득한의학연구자로,현재고려대학교의과대학과보건대학원에서예방의학과역학을가르치고있다.이책은모자보건수업을준비하던지은이가한국의모자보건역사에대해스스로아는것이없다는깨달음에서출발해,오랜고민과자료수집을거쳐쓴결과물이자한국의모자보건을체계적으로기록하기위한첫걸음이다.
가정에서병원으로,위생에서보건으로
임신과출산을둘러싼모습은어떻게바뀌었는가
과거의모자보건은주로산모와영유아의생존을목표로했다.산모사망률을낮추고,영아사망을줄이며,감염병을예방하는것이핵심과제였다.한때집안의여성들끼리조용히치렀던분만은의료전문직이등장하면서점차공적서비스의영역으로들어온다.국가가출산에관심을갖기시작했고,전문분만보조인력이등장했으며,여성들은집이아닌곳에서아기를낳기시작했다.식민지시기에일제가피임을금지하는한편으로제국주의우생학이산아제한의움직임과결합한것도이무렵의일이다.해방이후모자보건전담부서가생기고현대분만시설이빠르게자리잡으며신생아실과소아과전문의제도가만들어졌다.모자동실의출산에서엄마와아기가분리되고모자보건에서소아의료가독립하였으며,건강한상태를유지하기위한개인적·환경적실천에서국가나사회적차원의생명보호와건강증진을도모하는차원으로,즉위생에서보건으로개념이확장하고발전했다.
분만장소가가정에서병원으로빠르게옮겨간요인이무엇인지는지난100년을돌아볼때모자보건과관련해가장먼저떠올릴만한질문이다.1962년경제개발계획의일환으로시작된가족계획사업은1970~1980년대에이르러마을전체를대상으로할만큼공격적으로시행되었다.농촌구석구석을이동‘진료’차가다녔고,국가가피임방법을정해주었으며,루프를직접생산하기도했다.이렇게대부분의여성이의사로부터피임시술을경험했기에산전진찰이나분만을위해서도자연스럽게병원과의사를찾게되었다.단산을원하는경우제왕절개로분만을하면개복한상태에서난관결찰술을함께받아영구피임까지해결할수있었으니그에따른선호도반영되었을것이다.여기에자녀의수가줄고건강보험으로병원분만의문턱이낮아지면서병원과조산원사이의선호도격차는더욱벌어졌다.
조산사의자리는그반대편에서좁아졌다.조산사는청진기와초음파같은의료기기를다룰수없는등법적으로가능한의료행위가제한되었기에,최신기술과장비로산전진찰을하고경우에따라태아의성감별과임신중절까지가능했던의사가점차더매력적인선택지가되었다.1973년모자보건법이제정되며인공임신중절도가족계획을위한피임법의하나로활용되었고,임신중절의허용한계에드러난우생학의유산은오랫동안현장에남았다.산전진찰기술이빠르게발달하면서은연중에선별을거친출산이가능해졌고,이러한검사들이현대산과의료의표준으로자리잡으며전문의중심의산전관리는더욱공고해졌다.개업조산사와지도의사가공생하면서경쟁하던시기를지나,현대산전진찰기술로부터소외된조산사는필수의료인력으로대우받지못하고제도지원에서도배제된채구시대의직업이되었다.역사상가장오래된여성의전문직이이땅에서점차사라지고있는중이다.
정부의출산장려책이기대만큼의효과를내려면…
여성의자기결정권,여성중심의분만환경등“선택”보장
단순한의료의연대기를넘어지난100년이답하는오늘의물음
그렇다면현재의저출생상황은출생을억제한가족계획사업이과도하게성공하고최근의출산율제고정책이실패한결과일까?지은이는산업화로인한도시화,핵가족화와여성의사회진출증가,현대피임기술의보급이맞물린결과로파악한다.가족계획사업이기대를뛰어넘는성과를내었던것은사업이그만큼효율적이었다기보다는당대가임기인구의선호와국가적목표가마침일치했기때문이며,지금의저출생상황은청년들의선택과국가의부양기조가맞지않기때문이라는것이다.
오늘의산과의료공백또한60여년전자원배분의결과다.정부수립이후미국모델을본뜬민간중심의의료체계가이식되며조산원이나산과병원또한민간시설위주로늘어났다.산업화초기보건의료의공적자원이가족계획사업에대부분집중되면서피임관리는전국방방곡곡에서체계적이고조직적으로이루어진데반해,안전한분만과소아의료를뒷받침할공공기반투자는부족했다.그결과2022년기준전국250개시군구중108곳(43.2%)이‘분만취약지’가되었고,산전진찰과분만을전적으로산과전문의에게의지하는상황에서그나마몇안되는지방의분만기관은의료진확보에도어려움을겪고있다.산전검진을받느라멀리이동해야하고몇시간씩의사의진찰을기다려야하며결코편안하지않은제왕절개분만까지겪은여성에게,또는그주위여성들에게,임신과분만은여러가지로부담스러운일이될수밖에없다.
한때개업조산사와지도의사가협력했던것처럼필수산과,주산기서비스에서숙련된조산전문인력이산전관리와분만의일부기능을분담하는체계를재현하는일은이공백을해소하는하나의해결책이될수있다.보다많은,세심하게훈련된인력이임부와신생아를돌볼수있게된다면안전과효율면에서뿐만아니라세계보건기구가지향하는‘긍정적출산경험’을갖춘여성중심의분만환경을만드는데에도도움이될수있다.별도의산과전문인력을키워내기위한투자를늘리는것은쉽지않은정치적결정이겠지만,지금이아니면자원을집중할전문조산인력이더이상남아있지않을지도모른다.
이책은단순한의료의연대기가아니다.왜가정분만에서병원분만으로이동했는지,왜조산사를통한산전진찰과분만이자리잡지못했는지,왜출산장려정책이기대만큼의결과를내지못했는지를물으며국가,가족,여성,의료전문직의관계가어떻게변화해왔는지를추적한다.생애주기의여느선택과마찬가지로,출산을할것인지,출산을한다면어디서누구의도움을받아할것인지에대해사람들은주어진환경에서각자에게최선의선택을해왔다.마침그러한선택이피임을장려하는국가의정책과일치했기에그성과가배가되었던것이다.지은이는원하는시기에원하는만큼임신과출산을하고안전하고편안한환경에서아이를낳고키울수있는권리를보장하는데초점을두지않는한,인구정책이든저출생·고령화대책이든국가가의도한성과를거두기는어렵다고말한다.지난100여년간의짧은역사가그것을보여주고있다.
*이책은대우재단학술연구지원사업논저부문에선정되어연구및출간지원을받은저작입니다.
