증거기반의학의 철학 (의학의 새로운 패러다임)

제러미하윅

저자제러미하윅은철학자이자의학연구자로옥스퍼드대학교의과대학일차의료학과및철학과교수로재직중이다.증거기반의학과의학철학을주로연구하며,미국의국립보건원NIH및영국의국립보건연구원NIHR과플라세보치료및엄격한증거의필요에대한공동연구를수행하고있다.다트머스대학교,런던정경대학교LSE,옥스퍼드대학교를졸업했으며,『더타임스TheTimes』와『허핑턴포스트Huffingtonpost』등에정기적으로칼럼을기고하고있다

감사의말
추천의말
머리말

I부들어가며

1장증거기반의학의철학
1.증거기반의학이없던시절,의학은무엇을기반으로했나?
2.이책의범위
3.증거기반의학의주장을어떻게검사할것인가?
4.이책의구조

2장증거기반의학이란무엇인가?
1.새로운패러다임을자처하는증거기반의학
2.증거기반의학의탄생배경:간략한소묘
3.최초의증거기반의학정의
4.증거기반의학증거체계에대한비판과그에대한대응:더욱미묘하게,그러나대동소이

3장임상적의사결정에서좋은증거란무엇인가?
1.개요
2.임상적효과성에대한증거
3.강한증거는무엇을알려주는가?

II부무작위배정,양측가면법,플라세보대조
-다른대안보다교란요인을더잘배제하는시험설계인가?

4장경쟁가설과교란요인제거하기

5장효과성의역설해결하기-관찰연구가무작위시험만큼증거능력이있는경우는언제인가?
1.효과성의역설
2.관찰연구:정의와문제점
3.무작위시험,사태수습의해결사
4.무작위시험이관찰연구보다더나은증거를제시한다는증거기반의학의관점을옹호하기
5.효과성의역설을극복하기
6.결론:양질의비교임상연구와저질비교임상연구를구분하는좀더심원한방법
?부록1.제한된무작위배정의여러유형
?부록2.무작위배정은고전적인가설검정및확률적인과를위해필요하다는워럴의논증

6장양측가면법은과연임상시험의보편적덕목인가?-필립의역설해결하기
1.양측가면법을임상시험이타당성을갖기위해필요한요건으로볼때생기는문제
2.양측가면법의다면성:명료한용어정의를위하여
3.대상자와의료진의지식에서생겨나는교란요인
4.성공적인양측맹검법의중요성
5.필립의역설에대한반쪽짜리해결책
6.필립의역설에대한완전한해결책:치료가명백히극적인경우양측가면법이교란요인을제거할수있다는관점에대한도전
7.양측가면법은치료효과가명백히극적이지않은경우에가치있고,따라서필립의역설은일어나지않는다

7장플라세보대조효과성에대한,문제투성이이며오해를불러일으킬수있는출발선측정방법
1.플라세보대조시험의필요성
2.정당한플라세보대조
3.플라세보대조는어떻게정당성의첫번째조건을흔히위반하는가
4.플라세보대조는어떻게정당성의두번째조건을흔히위반하는가
5.복합치료에대한플라세보를구성할때감안해야할특별한문제:운동과침술사례연구
6.요약과부당한플라세보대조가지닌문제에대한해결책

8장‘플라세보’대조시험이‘활성’대조시험보다과연방법론적으로우월한가?
1.플라세보대조시험의사용에대한윤리적논쟁의인식론적토대
2.활성대조시험에반대하여제기된검사민감도논증의몇가지문제점
3.활성대조시험에반대하는첫번째검사민감도논증의문제점
4.활성대조시험에반대하는두번째검사민감도논증의문제점
5.플라세보대조시험이절대효과크기에대한측정지표를제공한다는견해에대한도전
6.플라세보대조시험은필요한연구대상자수가적다는주장에대한문제제기
7.결론:플라세보대조시험의상대적인방법론적품질재평가
?부록.두번째검사민감도논증이실패하는이유에대한좀더상세한설명

III부메커니즘추론및전문가판단의역할과증거기반의학의위상
-전통적역할은증거기반의학에의해뒤집혔는가

9장III부를열며
1.II부요약
2.III부를열며

10장메커니즘추론에대한증거기반의학의입장과그에대한조건부옹호
1.메커니즘추론의옹호자와증거기반의학관점의옹호자사이의긴장
2.용어정립:비교임상연구,메커니즘,메커니즘추론
3.메커니즘추론이인과주장을확립하는데꼭필요하다는강한관점은왜잘못되었나
4.메커니즘추론이가진두가지인식론적문제
5.왜증거기반의학옹호자들은그들의증거위계에서더욱더돋보이는역할을양질의메커니즘추론에부여해야하는가
6.메커니즘이임상의료에서지닌다른역할에대하여
7.메커니즘추론은증거기반의학체계내에서(약간)더중요한역할을수행해야한다
?부록.잘수행된임상연구에따르면쓸모없거나해로운치료를수용하는데메커니즘추론이증거로쓰인사례

11장명제적지식대노하우-전문가임상판단에대한증거기반의학의입장을정하기
1.전문가임상판단에대한증거기반의학의입장을둘러싼논란
2.일반임상판단은증거위계에서가장아래에있다
3.개별임상판단역시증거기반의학위계의가장아래층에속한다
4.증거역할을하지않는전문가판단역시임상에서매우중요하다
5.결론

IV부결론

12장증거기반의학의전진을위해
1.연구결과요약:증거기반의학의철학은받아들일만하지만…
2.증거기반의학이나아갈두가지미래

옮긴이의말:증거기반의학의정신,철학의정신-당연해보이는것에대한의심
1.‘증거기반의학’이라는이름
2.Evidence:증거인가,근거인가
3.Based:중심인가,기반인가
4.Medicine:의학인가,의료인가
5.증거기반의학과‘과학’
6.증거기반의학과과학의차이를강조하는사람들에게
7.증거기반의학과과학사이의차이를모르는사람들에게
8.결론
9.감사의말

용어해설
참고문헌
찾아보기

의학의주요방법론으로대두한증거기반의학

철학의정신과증거기반의학의정신은서로통한다.철학은통념을의심하고,체계적으로반성하는학문이다.증거기반의학은가설을평가하기위해서는사용가능한증거를모두감안해야한다고역설한다.증거기반의학이현재의료계에서차지하는위상이무엇이든,증거기반의학방법론을둘러싼구체적인논쟁들이어떻게진행되든지간에,증거기반의학은그정신만으로도주목받을만한가치가있다.

다행히증거기반의학은오늘날의학의주요방법론으로대두되고있다.그럼에도대중에게는여전히그이름도생소하며,관심있는전문가들조차기초과학과그방법론이어떻게관련될수있는지의심하고있다.증거기반의학창시자들은자신들의운동을‘과학적의학’으로부르려했으나결국‘증거기반의학’으로이름을바꾸기도했다.

사회과학전반으로확산되는‘증거기반’운동

‘증거기반’운동은의학에서그치지않고사회과학전반으로확산되고있다.특히‘증거기반정책’은영미권에서는학계뿐만아니라당국의실제정책의결정에도영향을미치고있는상황이다.이는통념을의심하고관련증거를모두사용하여판단을내려야한다는정신을공유한다.의학과사회과학전반에걸쳐‘증거기반’운동이퍼져나가는이유는다음과같은진단을많은이들이공유하고있기때문일것이다.즉우리몸에대한여러말,그리고우리사회에대한여러말은아직충분히증거에기반을두지않고,또우리는충분히의심하지도않으며사용할수있는증거를조직적으로활용하고있지도못하다.상황이이렇다면,여기에이의를제기하고실제로더나은성과를보여주기위한지적운동이필요하며이는지금보다훨씬넓은범위에서이뤄져야만한다.

대상의가치에대한섬세한감각과증거에대한민감성,
이것이증거기반의학의철학이다

의학은질병을예방하거나치료함으로써시민의건강을증진하고기대수명을늘리는등삶의질을높이는데기여해왔다.의학계가우리사회가직면하고있는여러문제들에개입하고효과적으로대응하려한다면다양한차원에서다각도의노력이필요할것이다.분명한것은의학계의지형을실질적으로바꾸어온‘증거기반’운동이한가지길을제시한다는것이다.의학계는증거기반운동의발원지이면서동시에그방법론이가장정교하게다듬어진영역이다.

우리사회의근본문제가‘철학의부재’에있다고한탄하는사람들이많다.“모로가도서울만가면된다”식의결과중심주의가우리사회를지배해온현실도부정하기어렵다.이제우리는증거기반의학방법론의배후에놓여있는그정신에주목해야한다.환자자신의가치에비추어가장효과적인치료를제공하기위해,의료인은폭넓고공정하게증거를수집,종합하고주어진증거에바탕을두고합리적으로결론을도출할수있어야할뿐아니라그러한추론을환자에게무엇이최선인지에관한가치판단과결합할수있어야한다.(치료든정책이든)대상의가치에대한섬세한감각과증거에대한민감성,요컨대비판의정신이우리사회에절실히필요하다.이것이바로증거기반의학의철학이다.

■추천의말
폴글래지우
영국옥스퍼드대학교증거기반의학과주임교수

1999년,환자를치료할때최근의연구결과를반드시고려해야한다고임상의를설득하는국제연구단체가생겨났다.이들은≪미국의사협회지≫에수록된연구를읽는방법에대한일련의지침서를출간했으며,이운동의의도를포착해표현해줄새로운용어를찾고있었다.몇가지제안이나온다음,운동을주도하던고든기얏은‘증거기반의학’이라는용어를제안했다.이새로운용어는전세계로급속히퍼져나간운동에불을붙였다.그이후증거기반의학방법은진화해나갔지만,대부분임상의였던창안자들은임상적의사결정이라는실무적문제에관심을기울였다.이들이증거기반의학의토대에놓인심리학적,사회학적,철학적문제까지주의를기울이지않은점은이해할만하다.그러나증거기반의학이의학계에서잘확립된지금와서돌이켜보면,다른분과학문의힘을빌려증거기반의학을더깊이탐구하는일은정당하다.이책은증거기반의학의철학을검토하고확장한다.말하자면,아리스토텔레스와히포크라테스가나눈대화의현대판이다.
증거기반의학이라는용어자체는1990년대에등장해그역사가짧지만,그밑에깔린여러생각은수세기동안진화해왔다.증거기반의학이사용하는어휘가운데많은부분,다시말해바이어스,교란,무작위배정,플라세보,신뢰구간같은말은통계학자나역학자가발명하여발전해온것이다.그런데철학자들역시이들생각밑에깔린동일한여러가지쟁점을놓고격론을벌여왔다.인과관계의본성과증명,귀납의정당화,인간관찰·모형·추론에서의오류가바로그사례다.이중많은용어를이책에서설명할것이다.일반적인증거기반의학책자에서는상세히다루지못했던개념에대해서도이책은풍부한분석을제공한다.예를들어필립의역설,노세보효과,확률적인과성이바로그사례다.
이책은사례의보고이기도하다.사례연구는어떤면에서는선문답과유사하다.사례를일일이따져보는일은고될지도모르지만,증거기반의학을더깊게이해하는데도움이된다.니코틴과플라세보를비교하는무작위시험에서,시험군과대조군모두에게환자자신이니코틴을받았는지듣거나,플라세보를받았는지듣거나,아니면아무런말도듣지못하는선택지조차무작위배정을했다고해보자(8장5절참조).이연구는2×3요인설계다.이처럼다양한선택지를비교하면과연무엇을알수있는가?니코틴패치를주면서그것이플라세보가아니라고말하는편이나은가,플라세보패치를주면서니코틴패치를받았다고말하는것이나은가?이런비교는플라세보효과에대해,그리고시험속에서플라세보가차지하는위치에대해생각하는방법을바꿀수도있다.
증거기반의학실행자들은대체로실무에서증거를모으는방식과교육에초점을맞췄다.그러나이들은증거기반의학의철학적기반에대해서는그다지주목하지않았다.특히이들은메커니즘의역할을무시또는경시했다.메커니즘론자와경험론자사이의전쟁은철학과의학양분야에걸쳐오랫동안이어져왔다.그런데대립하는이두가지입장은상대에게,연구자에게,그리고연구사용자들에게과연어떤의미인가?10장은두진영을탁월하게종합해낸결과물이다.이장은책의지은이하윅과제프리애런슨그리고내가오후에서로만나늘즐겼던고무적인대화의결정체이다.이런대화에서많은통찰을얻은것말고도,나는다른분과학문이증거기반의학의성과에대하여내놓을수있는자극과통찰이어떤가치를지니는지를배울수있었다.또한이과정은매우즐거운것이기도했다.그럼에도분과사이의장벽을넘어일하는과정은커다란도전이었다.기본가정은상이했고목적은서로달랐으며,심지어기본어휘조차서로차이가있었다.‘증명proof’은철학자,의사,탐정,양조업자*모두에게서각기다른것을뜻한다.그러나서로를너그럽게대한덕분에,우리는학제간탐구가철학과의학모두에게유익하며그런탐구를계속할가치가있음을알게되었다.
이작업은증거기반의학과과학철학사이의대화로서중요하다.그런대화는지금까지너무적었다.나는메드라인에서제목에‘증거기반의학’과‘철학’을모두포함한문헌을오직여섯개만발견할수있었으며,이들모두는최근6년내에저술된것이었다.**나는이들가운데가장일찍발표된논문을인용하고자한다.애슈크로프트와뮬런은증거기반의학에대한심포지엄의내용을담은≪의료윤리저널≫특별호에서이렇게말한다.“어떤분과또는실천의토대에대해질문한다고해서반드시그분야의가치를부정하는것은아니며,오히려그분과의장점에대해사려깊고균형잡힌평가가이뤄지도록자극할수있다.이러한정신하에우리는다음논문을선별했다.”따라서나는독자여러분이이책을즐기고무언가배울수있기를바라며,또한여러분이알고있는철학자들과만나차한잔이나맥주한병을마시며지적자극이가득한논의를펼치기를기대한다.