보험금 How : 약관 읽어주는 남자의 보험 사용설명서

윤용찬

2003년부터외국계생명보험회사에서10년6개월동안보험설계사로근무했다.질병이나사고로고통받는고객의심정에공감하는것또한보험인의중요한사명이라고믿었기에고객의보험금청구를적극적으로도왔다.수없이많은보험금을청구하는과정에서소비자뿐만아니라보험인조차약관을몰라보험금을제대로받지못하는사례가얼마나많은지알게되었다.그때부터더많은보험소비자와보험인이정당한권리를찾을수있도록돕고싶어보험약관과각종판례,관계법률을공부했다.
2013년가을,첫번째책《당신의보험금을의심하라》를출간한후보험세일즈를그만두고소비자들이받지못한보험금을무료로찾아주는일을2년동안했다.그후보험인들에게약관과약관을활용한세일즈기법을가르쳐주는‘약관교실WHY’를설립했고,많은보험회사와GA그리고보험인들앞에서강의했다.

2017년겨울,약관을활용한세일즈기법을알리고자두번째책《약관RP상황PC》를출간했다.카카오톡채널‘약관교실WHY’를통해보험금관련새로운정보와보험인을대상으로한다양한교육정보를알리고있으며,코로나19로대면강의를할수없었던때유튜브채널‘윤용찬TV’를열었다.많은보험인이이채널을통해약관을공부하고있고,소비자들은몰라서받지못했던보험금에대한정보를얻고있다.2021년가을부터현대해상의자사형GA인마이금융파트너㈜의WHY지사대표로일하면서‘약관분석컨설턴트’육성에힘쓰고있다.

프롤로그보험금은소비자가보험에가입한목적입니다

1.보험금청구가망설여질때

2.실비보험금을청구할때
자동차사고에내과실이있을때
도수치료를받으려할때
다초점인공수정체를삽입하는백내장수술을받으려할때

3.배상책임보험을활용할때
우리집반려견이타인또는타인의반려견을물었을때
우리집누수사고로아랫집에피해를입혔을때

4.수술보험금을청구할때
절단·절제가아니라며보험회사가수술보험금지급을거부할때
봉합수술에대해보험회사가수술보험금지급을거부할때
이소성몽고반점또는화염상모반때문에레이저치료를받았을때
디스크치료목적으로경막외강신경성형술을받았을때
하지정맥류치료목적으로베나실(Venaseal)치료를받았을때
하이푸(HIFU)시술을받았거나,받기로예정되어있을때

5.장해보험금을청구할때
자궁치료목적으로양쪽난소를절제했을때
뼈를잘라냈거나뼈가틀어져서장해보험금을청구할때
장해보험금을청구하기위한장해진단시점이궁금할때
치매보험금을청구할때

6.암보험금을청구할때
암진단보험금을청구할때
암진단을받은뒤질병분류코드가개정됐을때
암에대한직접치료가아니라며보험회사가보험금지급을거부할때
예방목적의장기절제라며보험회사가암수술보험금지급을거부할때
원발부위가아니라며보험회사가암진단보험금지급을거부할때
재발암에대해보험회사가암진단보험금지급을거부할때

7.사망보험금을청구할때
자살관련보험금을청구할때
연명의료중단후사망했을때
코로나19로인해사망했을때

8.보험금을제대로받지못했거나,보험계약이해지됐을때
유병자보험에가입했는데기왕력과상관있다며보험금지급을거부당했을때
고지의무위반이라며보험회사가유병자보험을해지했을때
보험회사가‘본인부담상한제’를이유로실비보험금을깎겠다고할때
전동킥보드등1인모빌리티를이용하다가사고를당했을때
동호회활동중에발생한사고라며보험회사가보험금지급을거부할때
보험회사가(자체)의료심사후보험금지급을거부할때
‘즉시연금보험’가입자가최저보증이율에못미치는연금을받고있을때

필요할때도움주는보험약관의힘!
저자는‘약관교실WHY’를열어많은보험인과보험약관을분석하고공부하고있으며,전문보험인조차어려워하는보험약관을보험인과보험소비자모두이해하기쉽도록알리고자노력하고있다.
보험소비자가매달내는보험료는분쟁의소지가별로없다.보험회사와보험소비자가서로합의한금액을주고받으면되기때문이다.하지만보험소비자가입원,수술,사망등의이유로보험금을청구할일이발생하면얘기는달라진다.이제부터보험사는보험금을덜주고싶은채무자입장이되고,보험소비자는보험금을제대로받고싶은채권자입장이된다.이지점에서분쟁이발생한다.이때보험소비자는몰라서받을수있는보험금을못받을수도있고,많이받을수있는보험금을적게받을수도있다.이럴때소비자는먼저자신에게보험을권유한보험설계사를먼저찾을것이고,문제해결이되지않으면손해사정사나변호사를찾게된다.
이책은이런과정을거치기전에보험소비자가기본적으로알고있으면도움이되는내용,최근화제가되고분쟁빈도가높은보험금지급관련사례를중심으로설명하고있다.

보험금청구할일이생겼을때
이책은보험소비자가보험금청구할일이생겼을때크게세가지를주의하라고당부한다.
첫째,보험금청구는기한이정해져있다는점을염두에두어야한다.이기간을보험금청구권소멸시효라고하는데,입원이나수술,사고가발생한후3년이지나면보험금을청구할수없다.또한내가가입한보험에서보장을해주는지여부는혼자판단하지말고일단보험금을청구해야한다.
둘째,보험소비자가병원에서진단받고치료받은과정을보험회사에서인정하지않고보험회사가지정하는제3기관에서다시의료심사를받으라고한다면거부해도된다.
셋째,보험소비자가보험회사에보험금을청구할때보험소비자의안녕을위해순순히보험금을지급하는보험회사는드문편이니보험금을청구하기전에반드시보험전문가와상담해야한다.주변의보험설계사가제대로상담을해주지못하면손해사정사와상담하는것도좋은방법이다.또한무엇보다보험가입전에보험약관과상품에대해깊이공부한보험전문가에게보험가입을하는것이현명하다.

보험금청구이럴땐이렇게!
보험금은결국돈문제이기에수많은분쟁과이해충돌이있을수밖에없다.보험소비자는보험회사에서내가받아야할보험금은그동안성실히납입한보험료에대한보상이고정당한권리라는자세로보험금을청구해야한다.이책에서는최근의판례와금융감독원의결정,보험회사의보험금심사경향을참고해서소비자가권리를주장하기쉽게정리했다.실제보험금청구에서자주발생하는민감한사례를8개주제로나눈후32가지사례로압축해서소개하고있다.그중보험소비자가알아두면도움이되는10가지사항은다음과같다.

1.보험금청구권소멸시효는보험사고가발생한때부터진행된다.
2.자동차사고에내과실이있는경우내가가입한실비보험으로도보상받을수있다.
3.통증완화목적의도수치료도질병치료목적이맞다.
4.내반려견이타인을물었을때내가가입한배상책임보험으로보상받을수있다.
5.누수원인을수리하는비용도배상책임보험으로보상받을수있다.
6.수술방법이‘절단·절제’가아니더라도수술보험금을받을수있는경우가많다.
7.보험기간중에‘장해상태’였다면‘장해진단’은보험기간이끝난후에받아도된다.
8.‘치매’는질병명이아니다.각종사고나질병에의해서‘치매’상태가된다.
9.보험금청구는전문보험인또는손해사정사와먼저상의하라.
10.보험회사의‘제3기관의료자문’에함부로동의하지마라.