비판정신의학 : 논쟁 그리고 임상적용
샌드라스타인가드,장창현
미국의정신과전문의.버몬트주벌링턴시소재의지역사회정신건강센터인하워드센터(HowardCenter)의료부장이자버몬트의대정신의학교실의임상부교수다.조현병과같은정신병적정신질환자진료를주로맡으며,당사자와가족운동을지원한다.2003년에는‘미국최고의의사’에선정되기도했으며,미국의비판정신의학인터넷언론『매드인아메리카(MadinAmerica)』에서교육과저술을담당한다.
감사의글_샌드라스타인가드(SandraSteingard)
집필진
추천사_한양대학교의과대학교수신영전
추천사_(사)정신장애와인권파도손대표이정하
추천사_국립정신건강센터장이영문
한국어판엮은이서문
1.비판정신의학이란무엇인가?
WhatIsCriticalPsychiatry?
_조아나몬크리프(JoannaMoncrieff),샌드라스타인가드(SandraSteingard)
도입
정신의학의비판
반정신의학
대안서비스
포스트모더니즘
마르크스주의이론
서비스이용자운동
비판정신의학운동
결론
요약
참고문헌
2.정신과진단개념에대한이해넓히기:
DSM비판을위한생태학적모델
TowardConceptualCompetenceinPsychiatricDiagnosis:
AnEcologicalModelforCritiquesoftheDSM
_저스틴카터(JustinM.Karter),사라카멘즈(SarahR.Kamens)
도입
DSM-5비판의경과요약
구조적확장과개념적확장
DSM-5비판을위한생태학적접근
거시단위비판
존재론:생물학적환원주의및설명간극
인식론:광기측정하기
외부단위비판
사회적산물로서의정신질환
DSM진단은지역에따라다르게나타나는가?
중간단위비판
미시단위비판
개인단위비판
결론
필자들의성찰적언급
참고문헌
3.제약회사의영향,
정신의학연구및진료의온전성회복
TheInfluenceofPharmaceuticalCompaniesand
RestoringIntegritytoPsychiatricResearchandPractice
_리사코스그로브(LisaCosgrove),아칸샤바스와니(Akanshavaswani)
도입
정신의학연구및임상에서의제도적부패
정신의학적근거기반의왜곡
DSM-5가정신과환자의범위를넓혀더많은이윤을내기위한
수단으로부적절하게작동하였는가?
SSRI가어린이와청소년에게일상에서사용되어야하는가?과학적증거와일반임상진료의단절
무작위대조연구결과는정신과진료가이드라인에정확하게반영되는가?
“새로운”정신과약물에대한연구를접할때
우리는과연이문헌을믿을수있는가?데이터와출판된연구를통해배포된자료사이의단절에관한또다른사례연구
결론
개혁을위한해결책
참고문헌
4.정신과약물치료에대한대안적접근
AnAlternativeApproachtoDrugTreatmentinPsychiatry
_조아나몬크리프(JoannaMoncrieff)
도입:약물작용모델
약물작용모델의역사
약물작용의근거
정신질환의신경화학적기원에관한연구
비특이적인약물과의비교
동물실험
약물중심모델에따른약물사용
정신병치료에대한약물중심접근
우울증치료에대한약물중심접근
결론
참고문헌
5.약물중심접근의임상적함의
ClinicalImplicationsoftheDrug-CenteredApproach
_샌드라스타인가드(SandraSteingard)
도입
정신자극제
신경이완제
항우울제
벤조디아제핀
결론
참고문헌
6.처방종결과정신의학에의적용
DeprescribingandItsApplicationtoPsychiatry
_스웝닐굽타(SwapnilGupta)레베카밀러(RebeccaMiller)
처방종결의개념
정신과에서의처방종결
처방종결을고려할만한정신과임상상황
처방종결의장점과단점
처방종결과정
처방종결이적절한환자
처방종결에서함께하는의사결정사용하기
처방종결에서정신과병력의함의
적절한처방종결시기
금단증상관리
처방종결의윤리학
처방종결의문서화
앞으로의방향
참고문헌
7.강압치료와비판정신과의사
CoercionandtheCriticalPsychiatrist
_니콜라스바드레(NicolasBadre),숀반스(ShawnS.Barnes),
데이비드레맨(DavidLehman),샌드라스타인가드(SandraSteingard)
도입
강제성이과연필요한가
이과정에서의료전문가의역할은무엇인가
위험을줄이기위한강제치료는과연효과적인가
자살
위험
항정신병약물
사전동의와결정능력
강압치료와비판정신과의사
참고문헌
8.당사자목소리에귀기울이기
_에밀리쉬라커틀러(EmilySheeraCutler)
도입
우세한가정에의문제기하기
광기는치료나관리를필요로하는‘질병’인가
광기는과연객관적이고,명확하게구분할수있는범주인가,
어떤사람이미쳤는지혹은정상인지입증할수있는가
광기로간주되는것이과연위험한가
광기로간주되는것은드물거나비정상인가
광기는과연비합리인가
흔하지않으면불건강한가
매드프라이드·신경다양성실천사례
환청,환시와극단적상태에대한매드프라이드/신경다양성적접근
자폐증은질환이아니라다양성
다양성은장애가아니라차이
매드프라이드/신경다양성의자살에대한접근
장애의사회모델
왜매드프라이드·신경다양성이강압치료와공존할수없는가?
하지만만약누군가해를입는다면어떻게해야할까
앞으로나아가기
참고문헌
9.정신의학의미래로향하는길
APathtotheFutureforPsychiatry
_샌드라스타인가드(SandraSteingard)
참고문헌
옮긴이후기
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추천사
존엄을위한선택,인간의길을묻다
이정하(사)정신장애와인권파도손대표
한국에서정신장애인으로살았던경험은마치야생사냥터에서쫓기는토끼신세같았다면과장된것일까요?어쩌면…이보다더한표현도부족합니다.지난20여년동안경험했던한국의정신보건시스템이당사자에게가하는가공할폭력과공포는어쩌면질환그자체보다당사자의삶에더큰영향력을미쳤습니다.정신과생존자(psychiatricsurvivors)인저역시수많은당사자들중한명입니다.또한지금은이세상에없는앞서간당사자들의투명했던삶과죽음마저도응어리가되어제가슴속에차곡차곡맺혀있습니다.저는그런이유로당사자운동을하고있는한사람일것입니다.2013년한국의정신장애인200여명은“살려주세요!”외침으로토론회를개최하고절박한목소리로“문명의이름으로야만의정신보건법폐지를선언한다”는성명서를발표하였습니다.이듬해「정신보건법」제24조에대하여4명의당사자가청구인이되어헌법소원을하였습니다.당사자운동의투쟁과정에서법이바뀌기도합니다.그러나2016년개정되고2017년5월부터시행중인「정신건강복지법」조차숱한모순을안고여러이해관계와사회갈등속에서중심을잡고있지못합니다.
사람으로살고싶다는간절하고도절박한당사자들의외침은유령처럼살다가사건만터지면소환시키는매스미디어의편파보도로‘조현병포비아’라는혐오와낙인뒤로쉽게잊히는그무엇이되었습니다.새벽짙은어둠속불안하게지나온수많은청춘의시간속에서,항정신병약물과정신치료사이어딘가를방황하며영혼이거세되는그느낌을설명할길이없습니다.그해여름강제치료의결과로늘보이던환영들이사라졌을때감각도함께사라져버렸습니다.그무뎌짐이과연치료였는지저는알지못합니다.삶은부유하며땅에딛지도못하고,지구별을떠나지도못한채언제나정신과영혼의세
계는병원바깥에있어도그곳정신병원에머물렀습니다.어쩌면언젠가는가야하는곳,처음갔을그때처럼또다시언제라도내의지와상관없이타자들에의해갇혀야하는깊게새겨진그곳은견고한성처럼버티고있는실존그자체였습니다.의학의테제가무엇이든지사람에게해서는안되는행위라고수도없이되뇌고또되뇌었습니다.
인간은경험의산물입니다.당사자의경험속에서읽어내려간『비판정신의학』의챕터하나하나를넘기면서동의가되었습니다.또한의학의테마라는그건조함에정신의학이왜존재하는걸까의문이교차되었습니다.그어떤사람들에겐직업이고현장이었으나어떤당사자에겐삶과생명그모든것이었고사회도국가도무관심합니다.
나와비슷한당사자들의생명이사라져가는것을목도합니다.기이하게도약물이발전할수록다른OECD국가의현상과는반대로한국에서는정신과입원병상과입원일수가증가합니다.정신의학,정신병원,약물들용어하나하나를아프게트라우마로품은당사자들이있음에도우리사회는쉽게간과합니다.정신건강이라는용어와는도무지어울리지않는정신보건시스템은식민지였고,살아있는쇠사슬이었습니다.
낙인은생각보다강렬했고,정신의학의사과는없었습니다.의료라는이름의학대에대해,정신보건종사자들이나정신과의사들,제약산업은성찰하지않는것같았습니다.모두가관리자가되고,사감이나교도관처럼당사자에게오직약,약,약만이정답인듯맹신적으로강요하였습니다.진정으로되물어야하는것은이것아닐까요.모두가적응한정신보건의매너리즘에빠져버린전문가들은언제쯤병식을가지게될까요.집단병리의증상에대해본책에서도언급하고있습니다.그렇게강제치료는사회복귀의길을전면으로막았습니다.돌아가고싶던나의‘창작현장’과‘직업기능’을빼앗아갔습니다.당사자운동을하면서생존시간들을하루씩늘려가며버티는중에조금씩삶의의지와함께생명력이살아났습니다.그러나함께병원에있던당사자들은여전히두터운벽안쪽에서산것도아니고죽은것도아닌상태입니다.우린연결된채로살아있습니다.
‘당사자가되어서참으로다행이다’라고여기는지점이있다면바로그‘연결’입니다.내가만약그런경험을하지않았다면나역시남들처럼평범한선입견을가지고,이사회의남들처럼의식하지도못한채정신장애인당사자들을배척하고꺼리며쓸모없다고생각했을지모르기때문입니다.알지못하는것이죄악이될수있음을배웠습니다.인간의일생이배움의연속이니나는기꺼이인간이되는길을택할것입니다.비록일생이고통스럽고,안락하지않더라도말입니다.
코로나19사태로정신장애인의처참한현실이만천하에드러났습니다.청도대남병원,제이미주병원,배성병원과같은정신의료기관내폐쇄병동에오랜기간머무르는당사자들은대다수확진자가되거나,최악의경우사망에이릅니다.이병원들을지금보다‘인권친화적’으로만든다고정신장애인삶의질이좋아질까요?그저정신장애인은병원만잘다니고,약만잘먹으면모든것이해결될까요?그렇지않습니다.정신장애인또한동등한시민입니다.질병모델은이제박물관에갖다놓아야합니다.우리정신장애인은20년,30년전부터이러한질병모델에억눌린채숨죽여왔습니다.
치료,입·퇴원,재활절차등정신장애와관련한모든과정에서현재당사자의결정과참여정도는매우미약합니다.가장가까운가족사이에서부터사회,국가에이르기까지당사자의의사결정권은부정되고박탈됩니다.주체로서당사자는‘무능한존재’일뿐입니다.치료의종류와과정에서도,어느것하나당사자가선택할수있는것은질적,양적측면모두에서부족합니다.
당사자가무엇을원하는지는무시됩니다.이것이반복되면당사자는점점무력해집니다.특히장기간의폐쇄환경격리와사회와의단절은자기문제를스스로해결하지못하는무능한존재로만듭니다.그러나투병도학습도인생의복구도무엇하나누가대신해줄수있는것은없습니다.주변부의직업인과가족들이참여해도울수있는유일한혹은필수적인부분은기회제공입니다.그러나.과연당사자에대한이해없이그기회가‘기회다운기회로서작용’할것인지근본질문이필요합니다.그리고전문가들은그질문에답할수있어야합니다.당사자에대한관점은당사자중심에서외곽으로이해되어야합니다.
정신의학의존재이유는무엇일까요.정신건강서비스는왜존재하는것일까요.정신의학의변천사나역사적맥락을알지못하더라도,너무나도괴이하고비가역적이고탈인간적대우를받는당사자들에집중해야합니다.의학의기본그리고정신건강서비스의의미와맥락이일치하지않는현장의현실을경험하는당사자들의삶에집중해야합니다.비정상의정신건강서비스를정상화하는데집중해야합니다.언제나당사자에겐전지적관찰자시점이면서,관찰자들은언제나자기자신을쏙뺍니다.당사자문제를지적하면서정작어떻게상호작용했는지는침묵합니다.
본문에서처럼정신과의사들이비판적시각을가져야함에동의합니다.건강한정신과마음이라면사회를개혁하는것이더빠를것입니다.어느당사자는“정신과의사들이여혁명가가되라”고기고한적도있습니다.증상을단지치료해야하고사라지게해야할나쁜무엇으로만든것은정신의학의오만함이가져온산물임을전문가집단도인정해야하며각성해야합니다.모든것은연결되어있고,원인과과정이가져오는인과법칙에서자유로울사람은없습니다.당사자의증상경험은복잡미묘한삶의시그널입니다.이증상을승화시켜낸당사자들에게서배워야합니다.
증상을극복해야하는것은비단당사자뿐만이아닙니다.의사선생님들도,정신보건종사자들역시지독한매너리즘을깨고나와야합니다.정신보건시스템의직접적인관련자였음을마음에손을얹고각성해야합니다.양심의소리가살아있을때정신의건강성을논할수있습니다.대중언론의가혹한편견조장을비판하기이전에그출발선은정신보건시스템내부였음을인정해야합니다.정신보건내부에서당사자들을범죄자보다더욱가혹하게대했음은부정할수없는진실입니다.이를인정하고출발해야합니다.
당사자에게필요한것은개인적삶,사회적삶이다!당사자의목소리를살려내는것이성장의길이며,회복의길입니다.기회가없는사회는무능한사회입니다.약물도정신과치료도당사자의인생에서일부분이어야합니다.당사자들은정신의료산업의에너지원도먹이도아닙니다.적어도그러한현실은변해야하며,강제입원이나강제치료가쟁점이아니라비인간적이고폐쇄적인치료환경이가장큰문제입니다.
『비판정신의학』에서약물중심접근,필요기반치료,함께하는의사결정,매드프라이드,오픈다이얼로그등다양한영역의치유와접근에대해서사하고있어반가운마음으로마지막까지읽을수있었습니다.경험에서볼때치료접근보다회복접근이더욱효과적이며,치료와재활은분리된개념이아닙니다.
2년전어느의사선생님이정신과의사도또다른당사자란말씀을하셨습니다.당사자에게의사는일평생을동행하는동반자이기도합니다.부정할수없는진실은어쨌든관계를맺으며동행하는가장가깝고도어쩌면멀기도한숙명처럼만난인연입니다.정신건강의실천현장이존엄한인간의길이기를바랍니다.당사자가치유중심에서는것,그것이당사자중심주의의실천입니다.협치와거버넌스를논하는시대,그물결의흐름을당사자중심으로가져다놓는것입니다.
이를위해현장에서는당사자중심주의의이념과철학그리고그마음의토대를당사자의감수성으로녹아들게해야합니다.병원에입원한환자들(당사자들)이교육기회를갖도록해야합니다.동료지원가의교육시간에대화와소통을하고각성하는동안당사자는스스로자신의증상과정서·심리적어려움들을내면의힘으로마주하고증상의소유권을되찾을수있습니다.진정한회복이란무엇인지질문을던질때입니다.당사자주의실현은정신보건생태계뿐만아니라연결된수많은낡은구조를혁신하여새로운활력과생명력을가지게할키워드이며복원시켜야할공동체가치입니다.
증상을승화시킨사람들은예외없이거듭남을경험하게됩니다.증상이가진에너지는실로놀라운기적과도같은힘을가졌음을경험자들은알고있습니다.자기스스로를재건시킨동료지원가들은정신장애인의순수성으로공동체의인간성을회복하는사회공헌자가될것입니다.지성과인성을고양시켜야하는시대에우리모두가서있습니다.당사자의가능성은기회를제공받고그길을선택함으로써만명확해질것입니다.
『비판정신의학』은체계적이고도광범위한영역을정리하면서정신의학이나아갈길을제시하며‘개혁’하라고주문하고있습니다.이책을정신과의사선생님들과정신건강분야의전문가들,당사자,가족들모두읽으시면좋겠습니다.『비판정신의학』을번역해주신장창현선생님께감사드립니다.