우리 아이 감기 (약물남용과 과잉치료가 없는 새로운 감기 치료를 목표로)

니시무라다쓰오

저자니시무라다쓰오(西村龍夫)는1991년나라(奈良)현립의과대학을졸업하고나라현립의과대학소아과학교실에서임상수련을하였다.하이바라(榛原)종합병원소아과,나라현립나라병원소아과를거쳐1998년부터니시무라소아과를개업하였다.2004년10월부터환아보육실“건강한아이”,2009년4월부터발달지원실“미래”,2015년4월부터소규모인가보육원“쓰쿠시”를개설하여운영하고있다.

저자서문4
역자서문6

1장감기란무엇인가13
1.왜이견이생길까14
2.감기의정의22
3.감기와위험30
4.감기교육의필요성37
A수련시설의문제41
B진찰과진단42
C투약43
D소아의료의변화와재교육문제

2장감기의병태생리47
1.감기의자연경과48
2.바이러스와세균51
A바이러스52
B세균57
3.발열64
4.콧물66
5.기침69
A기침반사의기능71
B기침수용체73
C기침의감별74
D일차진료에서기침에대한대응76
6.천명82

3장감기치료란93
1.감기와항생제94
A장기적영향95
B단기적영향98
2.감기약의효과102
A항히스타민제102
B진해제103
C기관지확장제108
3.의료제도의폐해114
4.악순환118

4장감기와위험관리123
1.치료보다진단124
A투약에서검사로124
B검사결과의판단127
2.감기의위험관리130
A급성중이염131
B부비동염133
C잠재세균혈증133
D폐렴144
E육아위험148
3.놓치지않았으면하는질환150
A세균성수막염150
B급성후두개염151
C뇌염·뇌질환152
D심근염152
4.명의가아이들을괴롭힌다154
A위험과잉사회154
B위험강조의폐해155
C명의일수록위험인지가빗나간다159
D학회와가이드라인의문제점159

5장새로운감기진료181
1.감기는치료해야할질환인가182
2.아이의관점으로보겠습니다184
AA코스185
BB코스187
CA코스와B코스의차이189
3.부정적인발상보다긍정적인발상을하는의료로191
4.감기치료의결정판194
5.그래도소아과의사는훌륭하다196

찾아보기204

column
투약보다커뮤니케이션28
중이염과부비동염28
감기는젊은의사에게맡긴다28
감기공포증인엄마35
백신에의한위험관리35
목이빨갛다?43
의사의임상수련제도45
자연경과는의외로알려져있지않다?49
인플루엔자의신속검사50
초음파진단기에의한부비동염의진단56
colonizatoin과infection59
용혈연쇄구균감염:신장염과류마티스열은어째서줄어들었을까?61
코막힘과모유68
바이러스는기침반사를이용한다?80
기관지염이란?81
천명의개념88
기침형천식은있나?88
감기의자연경과를바꿀수있을까?90
티페피딘히벤즈산염의효과107
약의적응증126
CRP는유용할까?137
항생제로세균성수막염을예방할수있나?141
젊은의사선생님께143
잠재폐렴(occultpueumonia)146
폐렴미코플라스마147
일본의사는후향적으로생각한다158
가이드라인은천식사망을줄였을까?164
위험인지의왜곡176
변혁을방해하는권위주의177
확신을만들지않기위해183
소아의료를바꿔나갑시다198

소아과에서는오히려치료를적게하는것이더나을때가많습니다.우리는현대의학의한계에대한부모의인식을변화시켜아이들에게“아무것도안하는것”이“무엇인가를하는것”보다더낫다는사실을깨닫도록해야합니다.―존스홉킨스대학소아보건협회제임스테일러박사

○“감기”를진찰한다는것“아이의감기에어떻게대처해야하는가?”감기약을먹는다고해도대부분은투약효과가없다.오히려새로운위험을초래한다.하지만우리는이문제에대해진지하게고민하지않았다.일반적인경과는“감기에걸리고시간이지나면서자연히낫게되는것”인데도,의료개입을해왔던것이다.의료개입의결과,보호자(주로엄마)는자연히나을감기가약을먹은덕분에나았다고오인한다.감기의최대치료는엄마가해주는가정치료(homecare)인데,의료가개입되어아이를“직접낫게할”경험의기회를잃어버리는것이다.

○환자를철저하게헤아려집필한책
감기에걸린아이가항생제를복용한다면,그아이가정말나을까?일부의사들은거리를두고싶어하는불편한진실이지만,저자는감기에걸린환아를위해이책에서“약물남용과과잉치료가없는새로운감기치료를목표로”의학적진실을고백한다.일차진료의에게는“치료보다진단”그리고“투약보다설명”의중요함을일깨워줄것이며,엄마에게는양육하는노하우를알려주면서신뢰할수있는소아과의사를분별하는지침서가될것이다.
이책은전문용어가적어일반독자들도이해하기쉽다.항생제가왜과잉투여라고하는지,감기약이왜아이에게효과가없다고하는지분명한데이터가기재되어있다.31개의칼럼을주제에맞게배치하여독자의이해를도왔고,‘보호자에게’라는일대일상담항목을구성하여아이의감기에대해궁금해하는세부적인사항들을서술하였다.

○감기에대한다른의견
대부분의소아과의사는평생감기환자를가장많이진찰한다.아이의감기는가장빈번하게마주치는건강상의문제이며,소아과의사에게매우중요한질환이라할수있다.그러나대부분의소아과의사는“감기”진찰교육을받을기회가없었던것이사실이다.
따라서소아의일차진료현장에서는진단과진찰에간극이발생하는데,이를커뮤니케이션갭(communicationgap)이라고한다.“감기”라는용어의개념은매우애매하고,소아과의사들사이에서도논란의여지가있다.같은의학교육을받은의사들도그러니,의사와보호자,보호자간에“감기”라는말의의미는상당히다르다.

○감기의자연경과
감기를진료할때감기의자연경과가있음을알아야한다.감기의원인은바이러스가대부분이지만,발열은대개1∼3일정도에진정된다.때로는5일정도지속될때도있지만,1주이상이되는경우는없다.다만일단내려간열이다시오르는이정점(bimodal)발열이될수도있음에주의해야한다.
발열이있은뒤시간이약간지나서콧물이난다.초기에는사이토카인의영향으로혈관투과성의항진에의한맑은콧물이다.그후파괴된바이러스와세균파편을탐식처리하기위해백혈구성분이많아지고화농성으로변화한다.마지막으로기침이생기는데발열이나콧물의정점과는대개어긋난다.기침은서서히심해지고,안좋을때는밤에도잠을못잘정도로기침을하지만며칠이면개선된다.
그런데감기의자연경과를모르는의사가적지않다.많은의사들이감기교육을제대로받지않았을뿐아니라,조기감기치료가당연시되어서자연경과를볼일이적기때문이다.투약이나의료개입의효과여부를판단하려면감기의자연경과를알아둬야하지만,이를이해하지않고발열에항생제를투여하여며칠만에해열되면보호자뿐아니라의사도약의효과라고생각하게된다.

○감기약의부작용
과거에소아과의사는콧물증상에항히스타민제를투여하면치료가된다고생각했다.그러나잘못생각한것이다.영유아에게항히스타민제를투여해도임상증상은개선되지않고부작용으로낮에졸게되고수면리듬이망가져오히려QOL이떨어진다.
또한항히스타민제는감기경과를오래끌게끔만드는것과관련있다.염증부위의히스타민작용을억제하여분비물양을감소시키지만,그때문에분비물의점도가올라가는것이문제다.중이염이후에항히스타민제투여군은아무런약도투여하지않은그룹(플라세보군)에비해유의하게저류액의잔존기간이길어졌다.이는항히스타민제를투여하여분비물의배출이지체되는것을보여주는연구결과다.
어떤보호자는감기로열이날때마다항생제를쓰고,콧물과기침을그치게하기위해감기약을쓴다는데,잘못된위험관리다.왜냐하면감기에는듣는약이없는반면,상당히드물지만위중한약물부작용이생길수있기때문이다.감기에걸릴때마다다양한약을복용시키면,적긴하지만사망률이올라간다.

○감기는치료해야할질환인가
결과적으로감기는치료할필요가없다.감기라고판단하면위험평가를한뒤에경과를관찰하는것이최선의방법이다.그런데오늘날의료제도와환경은아무래도치료에적극적인경향을보인다.“감기에항생제”혹은“감기를치료하겠다”는자세는위험을감소시키기보다오히려새로운위험을만든다.
“감기를빨리치료하고싶으니감기약을주세요”라며아이를진찰받게하는보호자가많다.그마음은이해하지만,“감기는약으로고친다”는확신을만들면가정전체의QOL이낮아진다.지금까지의소아의료에서는이와같은확신을많이만들었는데,결국에는소아일차진료의의식개혁이필요하다.“감기는치료해야할질환”이아니라“낫는것”이며,의사의역할은나아가는과정에서생기는다양한문제에대처하는것이다.

○소아감기를진찰하는의사가나아갈길
소아의료를바꿔나가야한다.오늘날일차진료인소아의료에서는항생제를비롯하여감기에걸린아이에대한투약이점차줄어드는추세다.보호자와아이를위한것이라고판단하여“지금은약이필요하지않습니다”라고열심히설파해야한다.
젊은의사가새로운생각과각오로진찰을해도,같은지역의상당히권위주의적인의사가“감기는약으로고치는것이당연하다”라고일갈하는경우도있다.이런영향력이강한의사가있으면보호자와신뢰관계를구축하기어렵다고한다.소아의일차진료를바꿔나가는것은상당히스트레스가많은가시밭길이라할수있다.
하지만소아과의사는보호자를납득시킬수있는설명을하고과잉진료를하지말아야한다.“병원은약국이아닙니다.질병을설명하는곳입니다.감기약만받으러간다는것은아이의건강에피해가될뿐입니다.”다만설명은커뮤니케이션인지라서로간에맞는성향이있다.신뢰관계를잘구축한후진단하고설명하는의사의자세가필요하다.